Persönlicher Fragebogen zur Vorbereitung einer “24-Stunden-Pflege” in häuslicher Gemeinschaft

Wir freuen uns, dass Sie sich für unsere Betreuungsleistungen interessieren und bemühen uns sehr, die passende Pflegekraft für Sie zu finden. Dies ist immer dann erfolgreich, wenn wir den Bedarf
so genau wie möglich kennen. Deshalb bitten wir Sie, diesen Fragebogen so ausführlich wie möglich auszufüllen und entweder postalisch an PRIMUNDUS Deutschland, Schellingstraße 109a, 80798 München oder per E-Mail an info@primundus.de zurückzuschicken.

Gut zu wissen:
1. Der Fragebogens beinhaltet wichtige Informationen zum Alltag und dem Gesundheitszustand der zu betreuenden Person. Diese sind daher freiwillig und unverbindlich. Informationen zum Datenschutz finden Sie am Ende des Fragebogens.
2. Bitte ergänzen Sie im Anhang die beiden Zusatzblätter “Ansprechpartner im Haushalt” sowie “Vertragspartner und Rechnungsempfänger, sofern die Angaben von denen der zu betreuenden Person abweichen.

A. Allgemeine Angaben zur gewünschten Betreuung

B. Allgemeine Angaben der zu betreuenden Person

C Informationen zum Pflegegrad / Zustand

C.1 Hauptgrund für die Betreuungsbedürftigkeit

C.2 Welche Krankheitsbilder sind bekannt?

C.2.1 Erkrankungen des Bewegungsapparats

C.2.2 Neurologische Erkrankungen

C.2.3 Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems

C.2.4 Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts

UrinkontrolleStuhlkontrolle
kontinent
teilweise kontinent
inkontinent

C.2.5 Erkrankungen der Atemwege

C.2.6 Erkrankungen der Psyche

C.2.7 Sonstige Erkrankungen

C.3 Sonstige Diagnosen – seit wann, sind diese konstant oder verändert sich der Zustand?

C.4 Kommunikation

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt
Hören
Sehen
Sprechen

C.5 Orientierung

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt
Zeitlich
Örtlich
Persönlich

C.6 Mobilität

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt
Gehen
Stehen
Treppensteigen
Transfer

C.7 Hygiene

selbstständigmit Unterstützungvollständige Übernahme
Duschen/Baden
Hautpflege
Mundpflege/ Zahnprothese
Haarpflege
Intimpflege
selbstständigmit Unterstützungvollständige Übernahme
Rasieren
Nagelpflege
Waschen am Waschbecken

Pflegehilfsmittel (wie Einweghandschuhe, Windeln, Desinfektionsmittel etc.) sind in einem Haushalt mit einer pflegebedürftigen Person obligatorisch. Zuschüsse für Pflegehilfsmittel können Sie beantragen. Wir empfehlen einen "Dauerauftrag" über einen Lieferdienst.

C.8 Sich kleiden

selbstständigmit Unterstützungvollständige Übernahme
Ankleiden Oberteil
Ankleiden Unterhose
Ankleiden Hose/Rock
Ankleiden Schuhe
Auskleiden Oberteil
Auskleiden Unterhose
Auskleiden Hose/ Rock
Auskleiden Schuhe

C.9 Essen und Trinken

selbstständigmit Unterstützungvollständige Übernahme
Essen zubereiten
Essen
Trinken
Medikamenteneinnahme
ml/Tag

C.10 Gemütszustand

C.11 Ruhen und schlafen

uneingeschränktteilweise eingeschränkteingeschränkt
Einschlafen
Durchschlafen

C.12 Schmerzen

C.13 Tagesstruktur

Vormittags

Mittags

Uhr

Nachmittags

Abends

Nachts

x/Nacht
x/Nacht

C.15 Aktuelle Therapien

D Angaben zur Wohnsituation

D.1 Die zu betreuende Person lebt in:

D.2 Einkaufsmöglichkeiten vor Ort (zu Fuß erreichbar):

D.3 Verfügbarkeit finanzieller Mittel und Arbeitsmittel

D.4 Ausstattung des Wohnbereichs der Betreuungskraft

Vor Anreise der Betreuungskraft müssen einige Voraussetzungen erfüllt sein, damit die Betreuungsdienstleistung erbracht werden kann. Dazu gehört die ausreichende Ausstattung des Zimmers, in dem die Betreuungskraft unterkommt, uneingeschränkter Zugang zu Bad, Toilette, Koch- und Waschgelegenheit, als auch eine WLAN-Internetverbindung.

D.5 Haushalt und Betreuung

D.5.1 Aufgaben im Haushalt

janeinnach Bedarf
Einkäufe
Hilfe beim Essen
Haustierversorgung
Wäsche waschen
Bügeln
Wohnungsreinigung

D.5.2 Betreuung

janeinnach Bedarf
Ausflüge
Freizeitgestaltung
Spazieren gehen
Begleitung bei Arztbesuchen und Apothekenbesuchen
D.5.2.1 Freizeit und Beschäftigung

D.6 Wünsche an Betreuungskraft

E Abschließende Bemerkungen

E.1 Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

E.2 Haben Sie weitere Fragen, Anrgeungen oder Informationen für uns?

Wir bitten Sie, den Erhebungsbogen zu unterzeichnen. Sie bestätigen hiermit nur die Richtigkeit der Angaben. Ihre Unterschrift führt zu keinem Auftrag. Die Erstellung des Suchprofils und Ihres individuellen Angebotes, welches auf Grundlage der in diesem Erhebungsbogen gemachten Angaben beruht, ist für Sie unverbindlich und kostenfrei.

Datenschutzhinweis: Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zur Erfassung und Kontaktaufnahme gespeichert werden.

Zusatzblatt Ansprechpartner

Z.1 Hauptansprechpartner

Z.2 Weitere Ansprechpartner inkl. Hausnotruf

Z. 3 Vertragspartner und Rechnungsempfänger

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